▷ Neumomediastino espontáneo por SARS-CoV-2. A Propósito de un Caso. Machala-Ecuador - Ocronos - Editorial Científico-Técnica (2022)

Índice

  • 1 Resumen
  • 2 Introducción
  • 3 Caso clínico
  • 4 Discusión
  • 5 Conclusión
  • 6 Bibliografía

Incluido en la revista Ocronos. Vol. III. Nº 8– Diciembre 2020. Pág. Inicial: Vol. III;nº8:90

Autor principal (primer firmante): María José Eras Calero

Fecha recepción: 2 de diciembre, 2020

Fecha aceptación: 10 de diciembre, 2020

Ref.: Ocronos. 2020;3(8):90

Autores: María José Eras Calero*, Andrea Estefanía Aguilar Taday**, Johanna Leonor Gómez Rodríguez**, Fabián Alexander Zabala Gálvez**, Rosalba Elena Yajure Gómez.

* Médico General

** Médico General en Funciones Hospitalarias del Hospital General Teófilo Dávila Machala.

▷ Neumomediastino espontáneo por SARS-CoV-2. A Propósito de un Caso. Machala-Ecuador - Ocronos - Editorial Científico-Técnica (1)

*** Medico General Residente de Emergencia en el Centro de Salud Tipo C “Comité del Pueblo” Quito.

Resumen

El neumomediastino espontáneo o síndrome de Hamman, es una condición infrecuente y poco reportada; considerada benigna y autolimitada. Se conoce que tiene múltiples causas precipitantes, cursando con disnea y dolor torácico súbito, el que puede asociarse a enfisema en el tejido celular subcutáneo, siendo de vital importancia diferenciarlo del neumomediastino secundario, ya que ambos tienen un manejo y pronóstico totalmente distinto.

En el contexto de la pandemia por COVID-19 informamos de un caso ilustrativos, haciendo énfasis en la asociación entre estas dos entidades, así como resaltando el manejo conservador del neumomediastino espontaneo y tratando la causa subyacente.

Palabras clave: Enfisema subcutáneo, neumomediastino, SARS-COV-2

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Introducción

La enfermedad por SARS-CoV-2 (COVID-19) es una infección causada por un nuevo coronavirus emergente detectado por primera vez en Wuhan (China), el 31 de diciembre de 2019, la Comisión Municipal de Salud y Sanidad de Wuhan (provincia de Hubei, China) informó sobre un grupo de 27 casos de neumonía de etiología desconocida.

Los estudios epidemiológicos iniciales evidenciaron que la enfermedad se expandía rápidamente, que se comportaba más agresivamente en adultos entre los 30 y 79 años, con una letalidad global del 2,3%. Los primeros casos correspondían a personas que trabajaban o frecuentaban el Huanan Seafood Wholesale Market, un mercado de comidas de mar, el cual también distribuía otros tipos de carne, incluyendo la de animales silvestres, tradicionalmente consumidos por la población local.(Díaz-Castrillón FJ, 2020) (Sánchez-Oro, Torres Nuez, & Martínez-Sanz, 2020)

El 7 de enero de 2020, las autoridades chinas identificaron como agente causante del brote un nuevo tipo de virus de la familia Coronaviridae que posteriormente ha sido denominado SARS-CoV-2, cuya secuencia genética fue compartida por las autoridades chinas el 12 de enero. El día 11 de marzo, la OMS declaró la pandemia mundial. (Sánchez-Oro, Torres Nuez, & Martínez-Sanz, 2020)

El sábado, 29 de febrero del 2020 en rueda de prensa llevada a cabo en la ciudad de Guayaquil, la ministra de Salud,de turno, confirma la presencia delprimer caso «importado» de COVID-19 en Ecuador.Se trató de una ciudadana ecuatoriana que llegó desde España el pasado 14 de febrero por el aeropuerto de Guayaquil, las cual no tenía síntomas. Días posteriores presentó malestar y fiebre, razones por las que fue hospitalizada y se le realizaron las pruebas respectivas para la enfermedad COVID-19, las cuales dieron positiva.(Andramuño, 2020)

Las manifestaciones radiológicas típicas en la neumonía por SARS-CoV-2 consisten en la presencia de opacidades pulmonares bilaterales con una distribución periférica/subpleural, a menudo con una especial afectación de las regiones posteriores de ambos pulmones. Se han descrito algunos casos esporádicos de neumotórax y/o neumomediastino espontáneo en pacientes con COVID-19 con desenlaces dispares y sin aclarar si pueden suponer un indicador potencial de agravamiento de la infección.(Sánchez-Oro, Torres Nuez, & Martínez-Sanz, 2020)

A continuación, se presenta caso clínico de paciente con diagnóstico de síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA) causado por SARS-CoV-2,con neumomediastino espontáneo en el cual no se realizó ningún procedimiento invasivo en la vía respiratoria.

Caso clínico

Varón de 49 años de edad, sin alergias, con antecedentes de hipertensión arterial diagnosticada hace 4 años en tratamiento con losartán 100mg una vez al día, Diabetes Mellitus tipo 2 diagnosticada hace 5 años en tratamiento con metformina 1000mg/glibenclamida 5mg una vez al día.

Acude al Servicio de Urgencias por un cuadro de aproximadamente 6 días de evolución caracterizado por malestar general, deposiciones líquidas en número de 3 veces al día, dolor en región lumbar de moderada intensidad, se automedica paracetamol 1gr vía oral cada 8 horas, sin embargo, cuadro clínico persiste y se exacerba con disnea de pequeños esfuerzos

Durante la exploración física el paciente está taquipneico, con mal estado general, consciente y orientado. Auscultación cardiopulmonar: rítmico sin presencia de soplos, murmullo vesicular disminuido con sibilantes en ambos hemitórax en todos los campos, asociado a crepitantes secos bibasales y signos de trabajo respiratorio puesto que presenta utilización de musculatura accesoria por lo que se procede a administrar oxigeno por mascarilla simple a 5 litros por minuto. El abdomen y las extremidades inferiores no presentan alteraciones.

Signos vitales:

Temperatura: 35.8°C

Tensión arterial: 134/86 mm de Hg

Frecuencia cardiaca: 115 latidos por minuto

Frecuencia respiratoria: 36 por minuto

Saturación de oxígeno: 97% con mascarilla simple con FIO2 40%

Se decide aislamiento ante la sospecha de infección por SARS-CoV-2.

Se procede a la realización de los siguientes exámenes complementarios:

• Tomografía simple de tórax: signos de fibrosis pulmonar con mayor densidad en el hemitórax derecho, además de enfisema subcutáneo en el izquierdo y neumomediastino; no se puede descartar radiológicamente afectación por SARS- CoV-2. (Fig. 1)

• Analítica de sangre: linfopenia con 17.2%, neutrofilia de 74.3%, plaquetas 464.000, INR 0,91, dímero D 256.72 ng/ml, creatinina 0.99 mg/dl, urea 59 mg/dl, glucosa 115 mg/dl, perfil hepático normal, lactatodeshidrogenasa 367 U/L, ferritina >2000, procalcitonina 0,1 ng/ ml, pro-BNP 33.26 pg/ml y PCR 233, NA 142.2, interleucina 10.78

• Gasometría arterial P02 70, PC02 30, pH 7.35, HC03 16.4

• Exudado nasal para PCR-SARS-CoV-2 positivo.

Imagen 1ª

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Imagen 1b

Imagen. 1. En todos los cortes de la Tac de tórax se puede observar los infiltrados subpleurales que confluyen para formar el patrón en vidrio esmerilado característico, pero no especifico de neumonía por SARS-CoV-2. 1ª. Imagen axial que confirma la presencia de gas ectópico rodeando los bronquios principales y disecando el pericardio. 1b. Imagen coronal en la que se puede apreciar aire disecando ambos bronquios principales y el tejido graso paratraqueal.

Imagen 2

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▷ Neumomediastino espontáneo por SARS-CoV-2. A Propósito de un Caso. Machala-Ecuador - Ocronos - Editorial Científico-Técnica (5)

Imagen 2. Tomografía realizada 8 días después de su ingreso en la que los infiltrados han disminuido y el gas ectópico del neumomediastino ha desaparecido.

Discusión

El neumomediastino espontaneo es una complicación muy infrecuente de las neumonías víricas, se contempla como resultado de un aumento de la presión intraalveolar, ruptura alveolar y migración del aire que diseca las vainas peribronquiales y perivasculares del hilio pulmonar y se extiende al mediastino. A su vez, este, puede extenderse hacia el tejido subcutáneo, endotorácico, peritoneal e incluso al canal raquídeo. Habiéndose publicado algunos casos aislados asociados a la neumonía por SARS (síndrome respiratorio agudo severo), a la neumonía por influenzavirus A (H1N1), o a la neumonía por SARS-CoV-2. (Model, 2020)

El neumomediastino espontáneo se define como la presencia de aire libre o gas en el mediastino que no está asociado a alguna causa conocida. El primer caso de esta entidad fue reportado por Louise Hamman en 1939; por lo que posteriormente se le denominó como Síndrome de Hamman. (Hamman, 2016) (Varela-Patiño & Torres-Blanco, 2020)

Son varias las causas entre las cuales tenemos asma, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, las enfermedades intersticiales, el consumo de tabaco e infecciones respiratorias. En el contexto de la pandemia por COVID-19 el objetivo de presentar esta entidad poco conocida e infrecuente, es mostrar sus características y sus posibles causas, las que difieren radicalmente del neumomediastino secundario. Este último requiere tratamiento urgente y está justificado pruebas de mayor complejidad ante la potencial gravedad y las complicaciones que acarrea; mientras que el primario o espontaneo sólo requiere manejo conservador, debido a su curso benigno y autolimitado. (Varela-Patiño & Torres-Blanco, 2020)

Las manifestaciones radiológicas típicas en la neumonía por SARS-CoV-2 consisten en la presencia de opacidades pulmonares bilaterales (tanto de atenuación en vidrio deslustrado como de consolidaciones) con una distribución periférica/subpleural, a menudo con una especial afectación de las regiones posteriores de ambos pulmones. Una serie reciente de pacientes con COVID-19 indica que un 1% de los pacientes pueden desarrollar un neumotórax como complicación. Se han descrito algunos casos esporádicos de neumotórax y/o neumomediastino espontáneo en pacientes con COVID-19 con desenlaces dispares y sin aclarar si pueden suponer un indicador potencial de agravamiento de la infección. (Sánchez-Oro, Torres Nuez, & Martínez-Sanz, 2020)

En nuestro paciente no se encontró otras posibles causas de neumomediastino espontaneo descritas en la literatura, no se realizó procedimientos invasivos en la vía respiratoria; por lo que en el caso aquí presentado su causa fue la neumonía por SARS-CoV-2.

Uno de los mecanismos descritos en la literatura por los que puede producirse un neumomediastino en pacientes con COVID-19 es el daño alveolar difuso que se produce en cualquier neumonía grave. En nuestro caso presentó una extensa neumonía bilateral (con afectación de todos los lóbulos de ambos pulmones)

Nuestro paciente presentó episodios paroxísticos intensos y repetidos de tos seca; es de conocimiento que estos episodios de tos pueden desencadenar un incremento súbito de la presión en la vía aérea distal y provocar una rotura alveolar y una fuga secundaria de gas al intersticio pulmonar peribroncovascular; desde aquí, el aire puede disecar proximalmente hasta alcanzar el mediastino. Este fenómeno, denominado «efecto Macklin», se ha implicado como responsable del neumomediastino que aparece en algunos traumatismos torácicos cerrados, crisis asmáticas y maniobras de Valsalva.

El neumomediastino y el neumotórax es una complicación relativamente habitual en los pacientes sometidos a ventilación mecánica, pero en el caso presentado solo había recibido oxigenoterapia a través de mascarilla simple antes del neumomediastino y posteriormente en el área de observación por evolución desfavorable se cambia a cánula de alto flujo. Permaneció con dicho dispositivo por 5 días en el área de cuidados intensivos mostrando una respuesta favorable por lo que es dado de alta de la unidad de cuidados intensivos transfiriéndolo al área de hospitalización para culminación de tratamiento.(Angulo-Carvallo & Marquina-Díaz, 2020)

En cuanto al neumomediastino la recuperación fue espontanea con manejo conservador con desaparición completa del gas ectópico localizado en el mediastino como se muestra en la imagen 2.

Conclusión

El neumomediastino se considera un proceso de poco impacto clínico y buen pronóstico. No precisa otro tratamiento que no sea oxigenoterapia, analgesia y seguimiento sumado al tratamiento de la causa subyacente. Se resuelve completamente en pocos días como ocurrió en el caso aquí presentado.

En este caso el tratamiento fue dirigido a tratar la infección pulmonar causada por SARS-CoV-2.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía

  1. Andramuño, D. C. (02 de Marzo de 2020). Situación actual del Coronavirus en Ecuador. (D. A. Pinargote, Entrevistador)
  2. Angulo-Carvallo, N., & Marquina-Díaz, R. (2020). Neumomediastino espontáneo asociado a neumonía por COVID-19: reporte de dos casos. Revista Peruana de Radiología 2020, 36-39.
  3. Díaz-Castrillón FJ, T.-M. A. (2020). SARS-CoV-2/COVID-19: el virus, la enfermedad y la pandemia. Portal Regional BVS, 184.
  4. Hamman, S. d. (2016). Campbell, S.; Vargas, S.; Gómez, J.; Escobar, A.; Muñoz, J. Scielo, 206-210.
  5. Model, G. (2020). Neumomediastino espontaneo en pacientes con COVID-19: una serie de cuatro casos. Elsevier, 1-3.
  6. Sánchez-Oro, R., Torres Nuez, J., & Martínez-Sanz, G. (2020). La radiología en el diagnóstico de la neumonía por SARS-CoV-2 (COVID-19). Elsevier, 36-40.
  7. Varela-Patiño, M., & Torres-Blanco, B. (2020). Neumomediastino y enfisema subcutáneo en relación con la pandemia por SARS-CoV-2. SEMG, 162-164.

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Author: Francesca Jacobs Ret

Last Updated: 08/01/2022

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